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《重建依恋:自闭症的家庭治疗》在线阅读(2)

来源:齐鲁网

作者:易春丽,周婷

2018-04-12 13:21:04

良好的亲子关系是儿童康复的关键

关于自闭症的具体发病机制,目前有很多理论假说。总体而言,学界并没有达成共识。基于对自闭症家庭的工作经验,我们提出,自闭症可能是婴儿期的创伤后应激障碍(详见第一章相关章节和附录1)。自闭症孩子在生理层面上就具有某些易感因素使他们容易受创伤,这大概是自闭症的生理基础。有研究发现,自闭症儿童的大脑呈现出局部区域的高功能状态。这种集中在新皮层和杏仁核区域的局部神经团高功能状态使自闭症儿童表现出高知觉(hyper-perception)、高注意(hyper-attention)、高记忆(hyper-memory)和高情感激活(hyper-emotional reactivity)的特点。自闭症的孩子会出现感觉超敏,比如有的自闭孩子对过往的大型车辆的声音异常敏感,每次有大车经过他都要捂住耳朵,嘴里大声哼哼以对抗大车的声音;也有孩子受不了空调外机的声音,尤其是经过大商场外面时,必须绕道走;还有的孩子会特别反感出租车中打印发票的声音,因此极其排斥乘坐出租车,即使天气很热,也宁愿坐公交车。由于感觉超敏,对正常儿童而言可以耐受的刺激,可能会让自闭症儿童感觉超载(Markram & Markram,2010)。因此,这样的孩子特别需要保护,需要稳定和安全的环境。意外闯入或被强迫接触的新鲜刺激可能引发其过度的焦虑反应。对于婴幼儿来说,父母是最重要的依赖对象。孩子需要和父母建立起安全的依恋关系,帮助他们去应对外界环境中的可能风险。然而,父母往往很难知觉到自闭症孩子的特殊需求,对正常孩子可行的养育方式可能并不十分适用于自闭症孩子。由此,如果孩子再经历一些明显的依恋期创伤事件,比如寄养、分离、经常更换照料者、家庭暴力、生病打针、意外伤害、照料者自身照料能力不足或有情绪问题等,那他可能会出现高警觉、回避等创伤后应激障碍的表现。这些症状跟自闭症的核心症状是高度重合的。

因此,帮助家长跟孩子建立良好的亲子关系是治疗的重点。父母要让孩子知觉到,他是被接纳的、被爱的,他所处的环境是安全和稳定的。这样,孩子的恐惧和焦虑才会慢慢平复,逐渐建立安全感,从而激发出社交动机。同时,在父母和孩子的互动过程中,父母的行为就是孩子进行社交活动的模板。孩子在和父母的交往中,习得部分社交技能。有的父母会跟我说,他们的孩子不跟别人玩。家长总试图强行把孩子放到同龄人当中,但孩子却常常不跟他人有任何互动交流,这往往会让父母感到很委屈,因为他们要费很大劲儿才能找到愿意接纳他们孩子的玩伴。实际上,期待自闭症孩子迅速融入到同龄孩子中间并自动学会社交,是很不现实的。真正有效的社交学习,应该从与父母的良好互动开始。

我们的一项研究结果也证实了我们的治疗理念。对28个自闭症孩子家长的访谈发现,如果父母把亲子关系放在第一位,孩子会有比较放松的状态,自闭症的症状也会有所缓解,而家长本身的心理状态也最为平和。相反,过度强调训练而担负了老师角色的父母则焦虑感很强,孩子或许能够学会一些行为技能,但情绪状态很差,不良行为症状没有改善(Zhou & Yi,2014)。在我们的咨询中,也能明显地观察到,父母和孩子的关系变好后,孩子的自闭症症状开始消退,无须强化训练,孩子的很多能力也能够逐步建立起来。

不良养育可能造成二次创伤

根据我们的假设,自闭症的症状是创伤后的应激反应。孩子出现自闭问题后,会产生高警觉的症状,对外界会更加敏感,这种超敏状态又使得孩子更容易受到外界的伤害,从而出现继发性的二次创伤。在自闭症孩子可能面对的压力源中,我们首先应该避免来自父母的伤害。如果孩子出现症状后,父母不能学会接纳孩子的症状本身,而是急于去除症状,那么就可能传达出对孩子非常多的不满,让孩子更加受伤。除了自闭症儿童的父母之外,其他抚养患有儿童心理疾病的孩子的父母都可能面临同样的问题。

避免打骂

自闭症孩子不听指令,有怪异的刻板动作,情绪激动时会尖叫,甚至自残,这些表现都会让家长很烦恼。有些孩子虽然开始进行行为训练了,但是态度上极不配合,或者进步很慢。这也会让家长非常焦虑。如果家长自己没有意识到处理自身情绪问题的必要性,就很有可能把愤怒和焦虑发泄在孩子身上。很多家长都表示,孩子表现不好的时候,会打骂孩子。有的家长甚至在公共场合,当着很多人的面打骂孩子。比如一位妈妈在访谈中说到孩子爸爸和孩子的一次争执:

受访者:他爸爸情绪出了问题,然后我儿子也表现得特别差。如果你对他严厉一点,他就会产生反抗行为。有一次出去玩的时候他没好好吃饭,他爸说了两句,他就动手了。以前从来没有这样过。

访员:他动手之后,您和您的丈夫是如何处理这件事情的?

受访者:我就把他拽走了,但他爸爸还要追着他打他嘛。然后,但是,因为很多人一起,跟着同事什么的一起出去玩的,就算了,别人就把他爸给拉走了。

这是一定要避免的情况。建立良好亲子关系的第一步,就是停止暴力,包括对孩子的体罚和言语攻击。

实际上,不管是自闭症的孩子还是正常发展的孩子,暴力管教都是不利于他们发展的。暴力管教对于矫正某个具体行为问题来说,也许是立竿见影的,但这种教育方式对孩子的心理健康损害很大。按照马斯洛的需要层级理论,体罚损害的是孩子的安全需要,这是相对底层的需要。如果这个需要无法满足,孩子就难以产生更高级的需求。言语攻击同样会损害孩子的安全感,还会损害孩子被尊重的需要,这样的孩子不容易建立自尊,会觉得自己是不好的、无价值的。国内外都已经有大量研究发现,暴力管教下的孩子抗压能力更差,在较小的压力情境下,就会有肾上腺皮质轴的过度反应(Heim,Newport,Heit,& et al.,2000),并且更容易出现抑郁、物质滥用等心理行为问题。这些问题会持续很长时间,甚至伴随孩子终生(Brown,Cohen,Johnson,& Smailes,1999;Silverman,Reinherz,& Giaconia,1996)。基于我们的假设,即自闭症状是创伤后应激反应,自闭症孩子更可能高估环境中的风险,对压力处理能力较差。如果这时候父母再暴力相向,那么孩子就更倾向于把自己封闭起来,回避人际中的风险。一位妈妈在访谈中反观自己教养行为的变化,发现当自己不打骂孩子之后,跟孩子的关系有明显改善,孩子的状态也有好转。

访员:您对孩子的态度是否有变化?

受访者:应该说有一些改变。在对孩子的态度和认识方面,会更加温和一些。之前会逼着他读书。我总是陪着他做作业,他做不好,时间长了我就会发火,也会出现一些过火的行为。他的状态越来越差以后,我们重新认识了他,就不再这样去对待他了。

访员:诶那您觉得您转变之后,孩子有变化吗?

受访者:应该有的。2011年六七月份左右他整个状态很不一样,十分清醒,他会说妈妈过去你不懂我,你怎么怎么样,幸亏你后来改变了。我现在也慢慢在注意怎么样去调整自己,这应该和孩子的改变是比较有关的。

父母打骂孩子的行为,很可能是代际传承的,即父母自己被养育的体验会在很大程度上影响他们对待孩子的方式。如果父母在小的时候常挨打,这说明他们的父母没有很好的能力去处理他们的负性情绪,他们也很难学会处理自己的负性情绪,同样难以接纳和处理孩子的负性情绪。打骂孩子是他们在愤怒、焦虑情绪下的自动化反应。因此,我们强调,父母在养育中要注意自省和反思,要先处理好自己的负性情绪。只有父母心态平和了,才能相对平和地看待孩子的问题。

在我们对自闭症进行干预的某个阶段,自闭症孩子的攻击性会上升,还会跟父母争权。这在多个案例中均规律性地呈现了。我们将此解读为一个康复的信号:说明孩子的安全感已经到一个水平了,他们开始试探父母对自己犯错误的容忍程度,观察父母对错误的处理方式,比如是否打骂他。如果这时父母没有使用暴力攻击,他就获得了安全感。在这一阶段,父母一定要采取更有策略的管教行为。给孩子引导和指令是必要的,但一定要以商量的方式进行,通过协商建立家庭规则,最好是让孩子感受到“我还是要管着你的(如要注意安全等),但也给你决定的空间”。这一阶段就更考验父母的“容错力”了,即对非原则性错误的容忍能力。

避免过度的行为训练

行为训练是现阶段对自闭症孩子干预的主流方法。很多自闭症孩子都在相关机构或在家里接受行为训练。虽然有研究证据支持行为训练对孩子的功能恢复有帮助,并且认为高强度的训练效果更好。但我们认为,在实际操作中,行为训练的效果不应该以损害亲子关系为代价。如果孩子和父母没有建立起安全的依恋关系,高强度的行为训练对孩子来说不仅无益,而且是有害的。因此,面对行为训练,家长要有自己的思考和评估。

首先,我不赞成父母自己对孩子进行强化训练。上一章已经提到,父母的角色和老师的角色是有冲突的。父母需要给孩子无条件的爱,才能让孩子感到被接纳。然而,ABA这类行为训练强调对正性行为的强化,这种强化基于操作性条件反射的原理,是一种有条件的关注。

其次,父母应该关注孩子在训练中的情绪,不能过度看重孩子进步的速度。在机构训练的孩子往往情绪不好,不愿意去。详细了解就发现孩子一天要上很多节课。这样的强度连老师都会疲惫不堪,更何况孩子。孩子在训练中被逼得太紧,承受很大的压力,必然会出现情绪问题。还有些孩子对训练项目不感兴趣,家长则强迫孩子去练习,这样亲子关系就会出问题。再有的情况是,某些训练项目对孩子来说太难,孩子在练习中会有挫败感。这些情况下,孩子的进步会很慢,有些家长就失去耐心,会对孩子的表现表现出不满。孩子被批评时会感到不被理解,这无疑会损害亲子关系。因此,即使让孩子参与行为训练,也要保障他们的控制感。比如,允许孩子自己选择训练项目,以及允许孩子决定暂停训练。对于孩子感到很挫败的项目,也许是超过了孩子当前能力的极限,就应该考虑降低难度,而不是责备孩子。

其实很多行为训练的内容可以在日常生活中灵活地进行,最好找到孩子有兴趣的事情,在游戏中练习,避免用机械的方式强迫孩子。比如,感觉统合的练习可以用爬山、滑梯等游戏替代,让孩子体验到玩耍的愉悦而非训练的压迫,这样效果会最好。往往行为训练并不是必须的。或者在组合训练项目中挑选孩子喜欢的某几项,而不是刻板机械地执行所有项目。比如,我们在咨询中不会特意去训练孩子的语言能力,因为我们认为在亲子关系慢慢变好之后,父母用一定的技巧去引导孩子,孩子的语言会慢慢发展起来,不需要特殊的训练。

避免给孩子过高的要求

在孩子被诊断为自闭症之后,很多父母都会有一种要迅速“把他纠正过来”的心态,会急着把孩子往正常孩子的圈子里送,希望孩子能够在这样的环境中快速地正常化。给孩子找一些正常发展的玩伴确实是个帮助孩子建立人际关系的好办法,但是我们认为这一方法应该在亲子关系已经很好、孩子恢复到一定状态之后再用,而且应该在父母的保护和监管之下。如果直接把孩子送到幼儿园或者小学,孩子会面临很多新环境带来的压力,往往无法达到老师的要求,也很难被同伴团体接纳,甚至会因此遭受二次创伤。在我的一个咨询案例中,孩子在2岁3个月时出现了一些自闭症症状,于是妈妈把他送到了幼儿园,希望在有很多小朋友的环境中,孩子可以练习社交技能。然而,此时她的孩子还不具备独立吃饭和上厕所的能力,并伴有情绪和行为的问题,在幼儿园适应起来很艰难。幼儿园老师也没有足够的耐心照顾他,并且认为他“有问题”。这个孩子非常害怕老师,每天上幼儿园的时候都哭得很厉害。在此期间,他的自闭症症状越来越严重。在3岁确诊自闭症的时候,这个孩子已经完全丧失了语言能力。孩子和妈妈的关系不是特别亲近,我猜测把他推入幼儿园在某种程度上进一步损害了亲子关系。

父母决定让孩子上学的时候,需要做很多准备,以保证环境是安全的,让孩子产生对环境的控制感。如果孩子状态不太好,又是去正常孩子的学校上学,那么家长需要陪读,或者雇个人陪读,以保证孩子的安全。家长无须要求孩子立刻就能全勤上学,因为他在新环境中呆太久可能会很焦虑。这时候要允许他可以只上半天课,或者选一些没有压力的课上,比如说音乐和体育。我曾经过咨询过的一个孩子在状态最差时一天只能上20分钟的课,而且是美术课。我们的处理是,先让他呆住,能呆多久呆多久,然后就带离课堂。孩子能留在课堂的时间会慢慢延长。那个孩子在第二个学期就能上一到两节课,最后就能全勤了。这时候,父母又会出现一个新的、过高的要求,希望他在全勤的情况下,能尽量跟上课堂要求。父母还是应该降低期待,允许孩子在不想上课的时候可以离开,成绩并不重要。甚至即使孩子能上全天的课,也让他只上半天。孩子的情绪能得到休整,远比在形式上完成所有的课要重要得多。同时,父母还应该跟老师沟通形成共识,跟老师传递一个正确的期待,比如“我们不需要老师给我们讲特别多的东西,学不学得懂也没什么关系,就希望小孩能够融入到这个群体里,觉得这个群体是安全的”。还可以在方法上给老师一些建议,如果孩子在课堂上哭闹,让陪读带孩子离开课堂,以不影响其他同学为主。父母为孩子做任何训练都应该遵循类似的方法,为孩子做好充分的准备,不做过高的要求,让孩子建立对环境的控制感。只有这样,孩子才能知觉到父母是在保护他和帮助他的。孩子觉得父母是可依靠的是亲子关系依恋的基础。

避免不良家庭氛围对孩子的影响

某些家庭原本就存在一些矛盾冲突。比如,父母之间关系不好、常闹矛盾或者父母和祖父母或者外祖父母有矛盾。另外,如果父母和外界有矛盾却不能直接表达,那么就可能把这种攻击性带回家庭,指向孩子。还有些家庭,在应对自闭症的过程中没能进行很好的调整,出现了一些适应性的问题。无论是哪种情况,有冲突的家庭氛围、抑郁的父母对于孩子来说,都是不安全的刺激。在这种情况下,自闭症孩子通常会躲进自己的世界中,拒绝和他人互动。父母对于他们来说,也不是安全的依靠。访谈中一位妈妈谈到,孩子有一次看到爷爷和奶奶吵架,感到很害怕,马上就开始尖叫。

访员:孩子的状态会不会受家人的影响?

受访者:有吧,就是有一次爷爷和奶奶吵架了,他们都很激动,小孩子哭得很厉害。孩子在那几天情绪特别恶劣,很暴躁,经常尖叫,哭闹。就这么一次吧,从出生到现在。

访员:哦,大概是孩子几个月的时候呢?

受访者:嗯……大概是孩子17个月左右时。

访员:哦,就是孩子确诊后。当时爷爷奶奶吵了一次架,然后孩子就表现特别不好是吗?

受访者:嗯,本来那个时候家里人的情绪已经调整得比较好了,结果爷爷和奶奶吵了一次,然后我去劝架。爷爷火气比较大,劝到后来大家都哭了。我想当时对小孩子的伤害是特别大的。

因此,除了处理孩子本身的问题,父母应该注意处理好家庭中的其他问题,为孩子营造一个安全稳定的家庭氛围。

孩子在公共场合的不适宜行为

有研究发现,孩子在公共场合的行为不当,是最让父母焦虑的情境之一。家长在这种情况下略感窘迫是人之常情。然而,如果父母能够做到对孩子的状况完全理解和接纳,就不会有太过强烈的负性情绪。这里有一些具体做法,能够帮助父母更好地应对这些窘迫处境。

小依是个3岁的自闭症孩子。他最近出门总喜欢去碰碰陌生人,有时候甚至要去抱抱不认识的叔叔阿姨。一方面这是积极的,这代表小依有接触人的愿望,对其社会发展是有益的;另一方面,这个不太得体的举动可能会让他人感觉不适,父母可以适当地帮助他。比如,当小依盯着叔叔看的时候,他可能是对叔叔的手机感兴趣。妈妈可以先用感兴趣的语气说:“你又盯着人家手机了吧,是不是想又去拍人家手机啊?”先把孩子想做的行为说出来,他可能就不做了。从另一个层面看,妈妈把孩子可能的行为说出来,也是给对方的一个预警,对方可能就把手机收起来了。如果对方友善亲和的话,他可能会让孩子拍一下手机。这样的语言会让陌生人有心理准备,就不会对孩子的行为感到厌恶。同样,如果孩子想抱陌生人,家长也可以说:“你是不是又喜欢那个阿姨(叔叔)啊?又想抱人家啊?”也可以说:“你要先问问人家想不想让你抱啊?”这相当于提前征询对方的意见,让对方有个心理准备。

家长面对歧视

社会上对于有发展障碍的孩子的歧视,是实际存在的。家长要学会面对这种歧视。有些家长非常退缩,他们会害怕别人的负性评价。如果家长是这样的表现,那么孩子就会更恐惧,因为他们自己也会觉得,自己或许是奇怪的,不会被他人接纳。因此,父母要表现得很坦然,“这就是我的孩子。他有点胆小啊,不太好意思跟大家玩啊,但是他也很可爱”。家长的坦然也会给孩子一个信号:我的爸爸妈妈是接纳我的。

有时候当别人有歧视或欺负你们的意思时,父母应该表现得更加强大。有一次,我和一个妈妈在公园里和她的自闭症孩子互动。有一个男士在附近观察了我们一阵子,很明显他能看出来我们带的孩子有问题,他就凑过来搭话,想让我们说说这孩子到底是什么问题。我就直接挡了他,拒绝了这个话题。换句话说,你想歧视,我可以不给你机会。但其实,并不是所有人都会受到这样的歧视。我和家长带小朋友出去转一转的时候,家长有时候会发现,有很多恐惧是自己想象出来的。真正把孩子带出来之后,情况并不会那么糟糕。我们有条件的时候,会带家长做这种行为暴露。确实发现,有很多路人可能会跟大人聊聊天,但也不会碰触那个孩子的话题。

有时,家长和咨询师或者一些状态比较放松的人一起带孩子在外面,因为有榜样作用,家长会表现得更放松。我有个“小明星病人”,我的所有研究生都跟诊过他的咨询。他不愿意待在咨询室里,于是我们一群人就带着他在外面逛。有一回,一个小商贩看着这个小男孩身边跟着好几个漂亮姐姐,我觉得那眼神不像歧视,更像羡慕。

还有一次我们带小男孩在街上逛,他想进一个安静的茶室,茶室里几乎没有客人,但是有好几个年轻的服务人员,门口就站着一位迎宾小姐。最后我的学生付琳一个人带小男孩进去溜了一圈,进去的时候还和迎宾小姐开玩笑说:“我们进去视察一下哈。”之后她和小朋友很放松地从里面逛一圈回来,没发生任何事情。我有的时候会从我的学生身上学到如何更放松地应对这种情景。这对家长和其他人都是一种榜样。孩子和更放松的成人在一起,也会身心愉悦。之后,那个孩子的家长在咨询一段时间后内心变得强大了很多,她说以前别人看向她和孩子,她都觉得别人是在评判她,感到被歧视。现在看到别人以异样的眼光看自己的时候,她就能盯着对方的眼睛看,直到那个人不好意思,调转视线。

所以,是否被歧视以及在被歧视的时候是否会受伤,取决于很多方面,这些都是自闭症儿童的家长要学会去处理的。

……

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